入院～退院～在宅療養へ

こんにちは！「看護の王国」訪問看護ステーション鶴見、看護師の工藤です。

病院の在院日数が短期化しており、そのために入院早期の段階から退院に向けての退院計画があります。

退院後から在宅療養に移行する際、安全に安心して療養生活が送れるように、病院関係者から在宅関係者へバトンタッチができ、看護も継続看護ができるようにしなければなりません。

退院直後のご利用者様は、療養の環境の変化により実は状態が悪化しやすい特徴があります。

また、ご利用者様を支えるご家族様が退院後に療養をサポートしていくことも多く、ご家族様にとっては退院後の不安も多く抱えていらっしゃることばかりです。

入院から在宅療養へ移行する際、一人のご利用者様にかかわる主治医、MSW、薬剤師、栄養士、専門看護師、ケアマネージャー、福祉用具業者、介護士、訪問看護師などが共同してカンファレンスを開催し、退院に向けて検討する機会が必要になります。

病院勤務だったころ、退院される患者様やご家族様に退院指導を実施してきましたが在宅療養を見据えた指導ができいたか、退院した後も安全に在宅療養へ着地することができたのか、訪問看護師となって疑問に思うことがたびたびあります。

病院から見える在宅療養は想像やイメージで不確実なことが多くあるように思います。
だからこそ、病院の関係者と生活療養を支える関係機関との連携は必要不可欠であると考えています。

退院前カンファレンスのメリット

多職種が共同で退院に向けて行うカンファレンスでは、入院中の病状経過、治療内容は主治医から直接伺うこともできるので、フィジカルアセスメントに有効な今後の予後予測もつきやすいメリットがあります。

また、看護師、療法士、栄養士、薬剤師、MSWなどからの情報によりよりパーソナルな理解ができます。

そして、入院中の課題、退院後の課題、病状的に起こりえる潜在的・顕在的なリスクを話し合って、退院までに課題解決できそうなこと、また退院後も継続して課題としてあること、そのための対策はどうしていくかを多職種が集まり、その専門的な目線や立場から退院後も安定して療養生活が始められるように話し合いが行われます。

また、病状が重いご利用者様への病状の説明はどこまで行われて、どのように受け止めていて理解しているかを共有していく必要があります。とくに終末期のご利用者様は、延命処置は希望されるのか、どこまでの治療を希望されるかなどご本人様、ご家族様のご意向の話し合いはどうなっているかなどを確認し、役割分担をしておく必要があります。

できるだけリスクを減らして安心していただき退院できることが重要ですが、実は退院前にご利用者様やご家族様にお会いしていると関係構築もスムーズになることが多いのです。